сегодняшние проблемы есть порождение вчерашних «решений»;
легкий выход обычно приводит нас назад;
причины и следствия разъединены во времени и пространстве;
винить некого за исключением собственно системы.
Трое слепых встретили слона и начали его ощупывать. "Это что-то мягкое, большое и широкое, как ковер", — сказал один, схватившийся за ухо. Второй взялся за хобот и сказал: "Я держу реальность в руках. Это прямая длинная труба". А третий, обхватив ногу, воскликнул: "Это что-то толстое и прочное, как колонна". (Суфийская притча) А разве во многих компаниях руководители отделений производства, сбыта и исследований не похожи на этих трех слепцов?»
теперь ключевой факт: системы учета в западном мире фиксируют только ошибки совершения, наименее важные из двух типов ошибок!
В результате многие люди просто не знают, чего они не знают,
Статистическое мышление — это философия обучения и действий, основанная на следующих фундаментальных принципах:
любая работа осуществляется в системе взаимосвязанных процессов;
во всех процессах есть вариации;
понимание и использование вариаций для принятия решений — ключ к успеху».
Статистическое мышление — это умение принимать системные решения в мире, подверженном вариабельности.
Все модели ошибочны, но некоторые из них полезны.
Дж. Бокс
Цель расчетов — не числа, а понимание.
Р. В. Хемминг
Для человеческого ума недоступна совокупность причин явлений.
Но потребность в отыскании причин вложена в душу человека.
Л. Толстой
С другой стороны, если вариации обусловлены внешними по отношению к системе причинами, т.е. тем, чего в нормально работающей системе быть не должно, то здесь надо немедленно браться за дело самим сотрудникам. Их задача — создать команду для изучения возможных причин возникновения нерегулярных вариаций, которые довольно часто, хотя и далеко не всегда, вызываются так называемым человеческим фактором (это, впрочем, вовсе не означает, что такие причины легко обнаружить.) В любом случае следует начать непрерывную борьбу за устранение всех «лишних» вариаций и за достижение стабильности. Только стабильность делает систему предсказуемой, а значит, управляемой (
Другими словами, если бы мы знали, вызваны ли те или иные вариации системой или внешними по отношению к системе силами, то мы одновременно знали бы, кто и каким образом должен действовать. В самом деле, если, например, вариации обусловлены системой, т.е. тем, что процесс устроен именно так, как он устроен, то ясно, что вмешиваться в него изнутри системы бессмысленно, так как такое вмешательство, будучи незапланированным для системы, ведет только к ее раскачке (выводит систему из стабильного состояния). Нас или нашего потребителя может, конечно, не устраивать вариабельность системы. Но тогда надо менять систему в целом (вспомним о системном подходе), т.е. нам надо реорганизовать систему. А это в свою очередь означает, что делать это должны те люди, которые «стоят над системой», т.е. высший менеджмент. Поэтому всякая попытка справиться с ситуацией за счет сотрудников-исполнителей заведомо обречена на неудачу. Более того, она практически неизбежно приведет к существенному ухудшению положения дел
Второй источник имеет совершенно другую природу. Существует, оказывается, вариабельность, обусловленная вмешательством в систему тех или иных факторов, не принадлежащих системе, т.е. внешних по отношению к ней (например, неправильное поведение оператора, или неправильный ход какого-то технологического режима вследствие сбоя настройки, или непредвиденное изменение внешних условий и т.д.). Эта вариабельность проявляется спорадически, нерегулярно. Ее величина может сильно меняться от случая к случаю, причем здесь каждый случай — особый, и отклонение от той установившейся вариабельности, какая характерна для вариаций, вызываемых самой системой, может быть каким угодно.
Сюда относятся и здания, и оборудование, и сырье, и люди, и многое другое. Практически это все, что может повлиять на интересующие нас показатели качества. Пока система не меняется, вариабельность характеризующих ее параметров остается практически постоянной. Поэтому вариабельность — одна из важнейших характеристик системы, которую надо знать, если мы хотим управлять системой или совершенствовать ее.